Pamiętaj, by po zakwalifikowaniu do zabiegu, wykonać niezbędne badania krwi oraz przesłać je na Nasz adres e-mail.

– morfologia (HGB, HCT, RBC, WBC, PLT),

– układ krzepnięcia (czas protrombinowy, APTT, INR),

– glukoza,

– CRP oraz TSH,

– antygen HBS, HCV, HIV.

Wymagana ważność badań
do 21 dni przed zabiegiem.

Przesyłając formularz kwalifikacji do zabiegu blefaroplastyki, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych ze świadczeniem usług medycznych i pielęgnacyjnych, dokonywania rozliczeń z tego tytułu, a także prowadzenia przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej w ramach
Kliniki Ornafel & Turcza Medycyna Estetyczna.

IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
ADRES ZAMIESZKANIA
NUMER KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
WYBIERZ RODZAJ ZABIEGU	Blefaroplastyka powiek górnych Blefaroplastyka powiek dolnych Usunięcie drobnej zmiany
CZY POSIADASZ JAKIEŚ CHOROBY PRZEWLEKŁE ? (jeśli TAK, wymień choroby)
CZY ZAŻYWASZ JAKIEŚ LEKI? (jeśli TAK, wymień jakie leki i od kiedy stosujesz)
WCZYTAJ FOTOGRAFIE TWARZY (Fotografie wykonujemy bez makijażu, jasno uwidaczniając problem !) FOTOGRAFIA 1 (z przodu, z otwartymi oczami)
FOTOGRAFIA 2 (z przodu, z zamkniętymi oczami)
FOTOGRAFIA 3 (z boku , z otwartymi oczami)
FOTOGRAFIA 4 (z boku, z zamkniętymi oczami)
DODATKOWE UWAGI

PROSZĘ O KWALIFIKACJĘ DO ZABIEGU

Formularz został wysłany — dziękujemy.

Proszę wypełnić wszystkie wymagane pola!

FORMULARZ ZDALNEJ / WSTĘPNEJ KWALIFIKACJI DO ZABIEGU BLEFAROPLASTYKI

UMÓW WIZYTĘ

Zadzwoń: +48 692 929 269 lub umów się online:

Klinika Ornafel & Turcza Medycyna Estetyczna
ul. Kazimierza Wierzyńskiego 33 | ul. Grzegórzecka 69D
Klaudia Ornafel | Jakub Turcza | Grażyna Solarz